Здравоохранение наоборот

Реорганизация детских медицинских учреждений Псковской области противоречит лучшим наработкам Минздрава России

«Предупредить легче, чем вылечить» - эта простая истина стала очевидна для российской системы здравоохранения сравнительно недавно. Современная политика Минздрава России пытается сместить акцент с экстенсивной, «коечной» медицины на профилактику и своевременную диагностику заболеваний. Но Псковская область начинает движение в обратном направлении.

22 февраля 2005 года глава администрации Псковской области Михаил Кузнецов подписал распоряжение о реорганизации государственного учреждения «Детская областная больница» «в форме присоединения к нему государственного учреждения здравоохранения «Центр консультативно-диагностический». Интересно то, что ровно два года назад Центр был выделен из состава больницы в самостоятельное учреждение. Новое изменение статуса – это шаг назад, и притом – громадный.

Реорганизация, как говорится в распоряжении, проводится «в целях рационального использования средств областного бюджета». Но шутка в том, что подчинение амбулаторной службы главному врачу стационара ведет как раз к противоположному – многократному увеличению затрат на обслуживание пациентов.

Болейте на здоровье

Общий принцип построения системы здравоохранения в России по сути своей парадоксален – медики получают свою зарплату за то, что «лечат больных», а не за то, что «люди не болеют» [ 1 ].

Врачам экономически не выгодно, чтобы граждане оставались здоровы. Фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства в медицинские учреждения в объемах, прямо пропорциональных числу обратившихся за помощью людей. Соответственно, поликлиники заинтересованы в том, чтобы принять как можно больше посетителей, стационары – поставить как можно больше коек и положить на каждую по больному. Больничная койка должна использоваться не менее 320 дней в году.

Нормативная стоимость одного койко-дня в стационаре – 550 рублей [ 2 ]. Стоимость одного посещения ГУЗ «Центр консультативно-диагностический» в 2004 году составила 185 рублей. Стационар по сути своей дороже, к собственно медицинским услугам надо приплюсовать питание, постель, круглосуточное дежурство персонала, содержание инфраструктуры и прочее.

Следует отметить, что в условиях ограниченности ресурсов средства, потраченные на одни цели, неизбежно отнимаются от чего-то другого. Сложная хирургическая операция бывает сопоставима по стоимости с целой профилактической программой, спасающей десятки жизней [ 3 ]. Эти расчеты могут показаться аморальными, но они необходимы, когда речь идет о совокупной пользе, об уровне общественного здоровья и в конечном итоге – о благополучии страны.

Госпитализация всей страны

По наследству от СССР нам досталась система здравоохранения, которая делает основной упор именно на стационарное лечение. До сих пор в России в два раза больше койко-мест по отношению к числу жителей, чем в Европе, и пациенты лежат на них в два раза дольше. А смертность и заболеваемость (практически по всем болезням) продолжают расти и только средняя продолжительность жизни – падает. По качеству медицинского обслуживания Россия стоит на 130-м месте в списке Всемирной Организации Здравоохранения.

Одновременно недостает профилактики и своевременной диагностики заболеваний. В поликлиниках не хватает персонала, амбулаторная помощь хромает. Поэтому многочисленные койки российских больниц зачастую принимают уже безнадежных пациентов, которым остается только присвоить инвалидность и отдать в нежные руки соцобеспечения. (По статистике из 11 миллионов инвалидов в России около 10% стали таковыми по вине системы здравоохранения.)

Те же тенденции зафиксированы в Псковской области. Их озвучил в своем докладе на коллегии государственного комитета по здравоохранению и фармации 1 апреля 2005 года председатель комитета Вячеслав Шипаев. Говорилось, в частности, о том, что в области количество коек превышает нормативные требования на 20-35%, и эти койки эксплуатируются на 25-30% интенсивнее, чем положено. При этом выборочные проверки говорят о том, что «показания для госпитализации отсутствуют в 20-30% случаев». То есть каждый третий ложится в больницу зря.

«Избыточная, даже с учетом выполнения социальной помощи, коечная сеть стала источником пополнения финансовых средств, но не условием оказания квалифицированной помощи» - заключает в своем докладе Вячеслав Николаевич. И добавляет, что одновременно в области снижается доступность амбулаторно-поликлинической помощи.

Впрочем, это не мешает г-ну Шипаеву считать слияние консультативного центра и детской больницы «очень разумным решением». В комментарии для «Псковской Губернии» он заявил, что не видит противоречия между своими выводами и распоряжением администрации. Объединение двух учреждений, по мнению Вячеслава Николаевича, отвечает требованиям сегодняшнего дня, позволит более рационально использовать дорогостоящую технику и кадровый потенциал и экономить бюджетные средства.

А количество коек – ни в коем случае не возрастет и не превысит нормативные требования! Комитет будет за этим делом зорко следить.

Прописать и уложить

Российская традиция «чуть что – сразу в больницу» сложилась в соответствии с имевшимся уровнем возможностей системы здравоохранения. Недостаток эффективных медикаментов заменялся многочисленными процедурами. Обследование сводилось преимущественно к личному длительному наблюдению врача за пациентом.

Современная медицина высокотехнологична. Чтобы поставить диагноз, не нужно укладывать человека на койку, достаточно его просветить, просмотреть и прослушать.

Но если «лишнее» посещение поликлиники не столь дорого для государства и в определенной мере полезно самому пациенту (в плане профилактики), то ложиться в больницу здоровому человеку скорее вредно. Высок риск внутрибольничных инфекций, которые становятся устойчивы к антибиотикам. Если говорить о детских медицинских учреждениях, то нужно помнить еще и о том, что для ребенка лечь в больницу – это всегда психологическая травма. Каждый раз стоит задуматься, насколько она оправдана.

Так сколько же нужно коек? Навскидку ответить на этот вопрос невозможно. Как пояснил нам главный врач «Центра консультативно-диагностического» Юрий Скрипин: «Объемы госпитализации определяются, прежде всего, возможностями амбулаторной службы». То есть, чем больше может сделать поликлиника, тем меньше нужен стационар.

Следовательно, эффективное амбулаторное учреждение – прямая угроза «благополучию» больницы и ее руководителя, получающего финансирование в зависимости от количества поступивших на лечение пациентов. В то же время, подчинение амбулаторной службы стационару дает главному врачу неисчерпаемые возможности для заполнения любого количества коек и открывает путь к увеличению их числа. И к кошельку ОМС, соответственно.

Работодатель всегда найдет нужные слова, чтобы побудить структурное подразделение больницы направлять в стационар побольше пациентов.

Кто о чем

В свете вышеизложенного нетрудно угадать, что распоряжение об объединении двух учреждений горячо поддерживает главный врач детской областной больницы Любовь Рылова, тогда как главный врач консультативного центра Юрий Скрипин с ним полностью не согласен. Любовь Ивановна еще в 2003 г. пыталась опротестовать выделение Центра в самостоятельное юридическое лицо в арбитражном суде (безуспешно, суд вынес решение в пользу разделения) и продолжает считать решение предыдущей администрации ошибочным.

Как пояснила Любовь Рылова «Псковской губернии», независимость «Центра консультационно-диагностического» негативно отражается на лечебном процессе: у больницы нет возможности бесплатно (а значит – когда угодно) привлекать необходимых специалистов, каковых нет в штате, но без чьих услуг не обойтись. В случае объединения стационара и поликлиники эта проблема решится сама собой.

Впрочем, говорит Любовь Ивановна, это право администрации – определять, какая форма организации более «целесообразна» и стоит ли «распылять средства бюджета и дублировать одни и те же функции».

Возможно, бюджет действительно получит одномоментный выигрыш (от сокращения дублирующих ставок, наверное?), но это стократ перекроется расходами на содержание койко-мест, количество которых скоропостижно возрастет. Детская областная больница по проекту рассчитана на 300 коек, к концу 2005 года планируется довести их число до 110 (так сказал нам председатель комитета здравоохранения Вячеслав Шипаев, но несколькими часами позже Любовь Рылова уточнила, что уже сейчас действует 120). По словам В. Шипаева, очереди в больницу нет. Правда, Любовь Ивановна предлагала комитету здравоохранения поднять планку до 450, но ей было отказано.

Очень странное решение

Как не сложно заметить, распоряжение Михаила Кузнецова выглядит по меньшей мере спорным. К сожалению, оно не получило достаточного обсуждения в кругу специалистов (напомним, до весны все чиновники администрации пребывали в подвешенном состоянии, а с 1 марта у комитета здравоохранения сменился председатель).

Кроме того, решение об объединении консультативно-диагностического центра и больницы противоречит приказам Минздрава. Слияние обосновывается приложением № 2 приказа № 6 от 13.01.1995 г. («Об утверждении положений о республиканской (краевой, областной, окружной) больнице и о медицинском диагностическом центре»), которое было отменено приказом № 336 от 14.11.1997 г. («О совершенствовании деятельности диагностических центров» [ 4 ]).

Складывается впечатление, что глава администрации был злонамеренно введен в заблуждение.

Поговаривают, правда, что распоряжение о слиянии двух учреждений появилось на свет исключительно благодаря личным связям г-жи Рыловой с г-ном Кузнецовым и неким предвыборными обещаниям последнего. Но не может же такого быть, чтобы «губернатор народной надежды», избрание которого уже успели объявить «победой гражданского общества над административным ресурсом», так легко поступился общими интересами в пользу личных! Так ведь, Михаил Варфоломеевич?

* * *

На 15 апреля назначено заседание арбитражного суда Псковской области. ГУЗ «Центр консультативно-диагностический» оспаривает распоряжение администрации области от 22 февраля 2005 г. № 25-р.

«Псковская губерния» обязательно сообщит об исходе дела.

Светлана ПРОКОПЬЕВА.

1 Альтернатива есть – это так называемая «британская модель» здравоохранения, устроенная таким образом, что врач зарабатывает тем больше, чем здоровее остаются его пациенты.

2 Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи в РФ на 2005 г. Одобрена постановлением правительства РФ.

3 Простой пример. Россия – наверное, единственная цивилизованная страна, в которой женщины умирают от рака шейки матки – заболевания, которое легко диагностируется и лечится при своевременном выявлении.

4 В комментарии к приказу говорится о том, что экономический эффект деятельности самостоятельных диагностических центров в два раза превышает расходы на их содержание.